Эрүүл мэндийн сайдын 2012 оны
07 дугаар сарын 06-ны өдрийн 247 тоот
тушаалын гуравдугаар хавсралт
ЭМДД-ийн дугаар: ......................
Регистрийн дугаар:
......................
ГАЛТ ХАЛУУН РАШААН СУВИЛЛЫН ИЛГЭЭХ БИЧИГ
Дугаар: ...........
........
он
....
сар
....
өдөр
1. Илгээх бичиг олгосон эмнэлгийн нэр: ................................................................................
2. Сувилуулагч:
...........................
овогтой
...........................
3. Нас:
.....
4. Хүйс:
.................
5. Оршин суугаа хаяг: ...........................
6. Ажлын газрын хаяг: ..........................
7. Ажил, албан тушаал: ............................... 8. Мэргэжил: ...................................
9. Утасны дугаар:
............................
Ар гэртэй нь холбоо барих утасны дугаар: ............................
10. Сувилуулагчийн зовиур, бодит үзлэг, анамнез, хийгдсэн эмчилгээ, шинжилгээ:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Онош: Үндсэн..............................................................................................                   Дагалдах..............................................................................................
12. Сувилуулах хоног:
.......................................................................
Тамга Дарга /Ерөнхий эмч/: .......................................
Эмчлэгч эмч: ....................................